פסק-דין בתיק ב"ל 1492-10

1.         האם בדין שלל המוסד לביטוח לאומי מהתובע גמלת סיעוד החל מחודש 7/09 עקב אי שיתוף פעולה מצד המבוטח- זו השאלה הדרושה להכרעתנו בתיק זה. 

הרקע העובדתי העולה ממסמכי התיק-

2.         התובע הגיש תביעה לגמלת סיעוד ביום 11.12.2008. בהערכת התלות אשר נערכה לתובע ביום 7.1.09 קיבל התובע 2.5 נקודות מוגבלות והמעריך קבע כי המוגבלות הינה בעלת אופי זמני וצפוי שיפור במצבו לאחר שיעבור ניתוח . לפיכך , נקבעה זכאות זמנית בשיעור 91% לתקופה החל מחודש ינואר ועד לחודש יולי שנת 2009.

3.         משמדובר היה בזכאות זמנית , נערכה לתובע הערכת תלות נוספת ביום 8.7.09. לטענת הנתבע התובע לא שיתף פעולה על כן לא ניתן היה לערוך את הערכת התלות. מנגד טען התובע , כי האשם הינו במעריכה אשר  לא היתה בעלת מוטיבציה לנסות ולהשלים את הבדיקה. לשיטתו גם אם הוא איש סר וזועף נוכח מצבו הרפואי הקשה , האחות כשלה בתפקודה והכשילה את המשך זכאותו לגמלה,  משלא מילאה את תפקידה כנדרש.

4.         ביום 26.10.11 בעקבות תביעה נוספת לגמלת סיעוד שהגיש התובע , בוצעה הערכת תלות נוספת (שלישית במספר) מכוחה חודשה זכאותו לגמלת סיעוד.

פסק דין זה עניינו בתקופת הביניים (מחודש אוגוסט 2009 ועד לחודש אוקטובר 2011) בה נשללה מהתובע גמלת הסיעוד.

עיקר טענות התובע-

5.         מגבלות התובע אינהרנטיות לבקע הבטני הגדול ממנו הוא סובל. מדוח הערכת התלות מיום 7.1.09 עולה כי לא בוצע ניתוח ומצבו התפקודי מוגבל אובייקטיבית ולא צפוי להשתנות לטובה אלא להיפך.

6.         טעה הנתבע בהחלטתו עת מיהר לשלול את הגמלה ולא הפעיל שיקול דעת עצמאי בשים לב להערכת התלות הקודמת ולמגבלות האינהרנטיות נוכח הבקע הבטני הגדול ממנו סובל התובע.

7.         הן בתקופה שאושרה הזכאות והן בתקופה שנשללה, נדרש התובע לשלם עבור שירותי סיעוד שקיבל . התובע נעזר במשפחתו כדי לשלם את התשלומים השונים.

8.         עוד נטען כי הנתבע לא פעל בהתאם לנוהל המחייב לבדוק  בנוסף לדו"ח ההערכה,  את מצבו של המבוטח ומיהר לדחות את התביעה.

9.         בנוסף,  עולות תהיות רבות בנוגע לפעילות המעריכה, כיצד התעלמה ממצבו המורכב של התובע, מהיותו כעוס ומריר נוכח מצבו ומדוע יש לגרוע ממצבו לעומת הערכות מוקדמות ומאוחרות שבוצעו.לא ברור כיצד בהערכות לפני ואחרי זכו המעריכות לשיתוף פעולה מצד התובע. קיים ספק האם אותה מעריכה התאימה לביצוע הערכה, במקרה מורכב מבחינה תפקודית ונפשית דוגמת התובע .

10.       כמו כן טען התובע כי לא ברור כיצד הנתבע החליט כפועל יוצא מהדו"ח לדחות את הזכאות,  מבלי שביצע בירור מוקדם בדבר נחיצות הבדיקה ובפרט נוכח העובדה כי התובע לא נותח ניתוח בקע. משלא בוצעה בדיקה חוזרת באמצעות מעריכה מתאימה יותר ומתורגלת למצב מורכב כשל התובע, לאור חריגת הנתבע מהנוהל לבירור נסיבות הבדיקה של העדה יש לבטל את החלטת הנתבע הנשענת על הערכה לפיה התובע סרב לשתף פעולה.

מדובר בהחלטה שהינה בלתי סבירה בנסיבות העניין ונוכח מצבו האובייקטיבי הקשה של התובע, אשר אינו דורש מומחיות גדולה כדי להבין כי נזקק  הוא לעזרת הזולת בפעולות היום יום, באותה רמת זכאות כפי שנקבעה לפני ואחרי הערכת התלות מחודש 7/09.

עיקר טענות הנתבע-

11.       זכאות התובע לגמלת סיעוד לא התחדשה בתום תקופת הזכאות הזמנית עקב אי שיתוף פעולה עם המעריכה.

12.       לא קיימת זכאות "נמשכת".  למבוטח אין זכות קנויה וקבועה לגמלת סיעוד גם לא למי שנקבעה זכאותו לצמיתות  שעה שהנתבע רשאי לבחון מחדש את זכאותו ומצבו העדכני מפעם לפעם, קל וחומר שעה שמדובר במבוטח שמלכתחילה נקבעה לו זכאות זמנית והיה עליו להוכיח זכאותו לתקופה נוספת בתום התקופה. לאור האמור, הטענה כאילו נשללה זכאותו בעקבות הערכה השניה חסרת כל בסיס . לתובע לא היתה כל זכאות לאחר חודש יולי 09' והדרך היחידה לזכאות לתקופה נוספת היתה באמצעות ביצוע הערכת תלות נוספת , עימה היה חייב לשתף פעולה, ככל מבוטח אחר המבקש להוכיח זכאותו לגמלה.

13.       בתום תקופת הזכאות הזמנית , ביום 8.7.09 נערכה לתובע הערכת תלות שניה. בטרם נכנסה המעריכה לדירת התובע סירב הוא לשתף פעולה וניסה לחבל בעבודתה. אולם, משהודיעה המעריכה כי היא עוזבת את המקום הפציר בה לחזור ולבצע את הערכת תלות. התנהלות זו של התובע מהווה הודעת בעל דין על פיה ידע היטב כי עליו לשתף פעולה על מנת להמשיך ולקבל את הגמלה וכל טענותיו המאוחרות בדבר זכאות נמשכת הומצאו בדיעבד ולצורך הדיון.

14.       לאחר שנאות התובע להכניס את המעריכה לדירתו, סירב לענות לשאלותיה ואיים עליה, במקום לשתף פעולה. כתוצאה מהתנהגותו נותרו רב פרטי המידע הנדרשים , ריקים.